身体拘束が本人にもたらす弊害

1．身体機能の低下

身体拘束によって活動量が低下すると、

• 筋力低下
• 関節拘縮
• 廃用症候群
• 歩行能力や起立能力の低下
• 褥瘡
• 食欲低下
• 心肺機能の低下
• 感染症に対する抵抗力の低下

などが生じる可能性があります。

厚生労働省は、拘束によって体力や生活機能が低下し、それが転倒リスクやさらなる拘束につながる「悪循環」を示しています。 

高齢入院患者を対象とした研究でも、身体拘束の使用は、機能低下、在院日数の延長、死亡などの不良な転帰と関連していました。 

ただし、ここは記事上、慎重な表現が必要です。

身体拘束を受ける人は、もともと重症度が高い、せん妄がある、認知機能が低下しているなど、予後不良につながる要因を抱えていることが多いため、観察研究だけから、

「拘束が直接、死亡を引き起こした」

と断定することはできません。

適切な表現は、

「身体拘束は、機能低下、入院長期化、死亡などの不良な転帰と関連している」

です。

2．転倒防止になるとは限らない

身体拘束は、しばしば転倒・転落防止を目的として行われます。

しかし、拘束そのものによって筋力やバランス能力が低下すれば、拘束を解除した後の転倒リスクが高まる可能性があります。

また、本人が拘束から逃れようとして、

• ベッド柵を乗り越える
• ベルトから抜け出そうとする
• 無理に立ち上がる
• 柵や用具に身体が挟まる

ことにより、重大な転落、窒息、外傷につながることもあります。 

長期ケア施設を対象としたコクランレビューでは、職員教育や組織的介入によって身体拘束を減らしても、転倒や重大事故が増えるとは限らないことが示されています。 

したがって、

「拘束を外せば危険になる」

という仮定を、個別のアセスメントなしに一般化することはできません。

3．せん妄、興奮、BPSDの悪化

身体拘束を受けた本人は、拘束の理由を十分に理解できないことがあります。

特に認知症やせん妄のある人にとっては、

「なぜ動けないのか」
「なぜ手を縛られているのか」
「なぜここから出られないのか」

が分からず、恐怖や混乱が増幅します。

その結果、

• 不安
• 怒り
• 興奮
• 抵抗
• 大声
• 拘束から逃れようとする行動
• せん妄の悪化
• BPSDの増悪

が起こり、さらに強い拘束が必要だと判断されることがあります。

つまり、

安全のための拘束
↓
不安・興奮・機能低下
↓
転倒・自己抜去リスクの上昇
↓
拘束の強化・長期化

という循環です。 

4．尊厳、自律性、自己効力感の喪失

身体拘束の問題は、身体的な損傷だけではありません。

本人は、

• 自分の意思が無視された
• 人として扱われていない
• 何を言っても聞いてもらえない
• 自分では何も決められない
• 抵抗しても無駄である

と感じる可能性があります。

厚生労働省は、身体拘束による精神的弊害として、不安、怒り、屈辱、あきらめなどを挙げています。 

この「あきらめ」は、単なる一時的な不快感ではありません。

本人が自ら動こうとする意欲、訴える意欲、生活を取り戻そうとする力を弱める可能性があります。介護の言葉でいえば、身体拘束は自立支援やエンパワメントとは逆方向に働きます。

身体拘束が職員にもたらすもの

1．「罪悪感」だけでは捉えきれない

職員の感情を説明するとき、「罪悪感」は分かりやすい言葉です。

しかし、研究上は、

• 倫理的ジレンマ
• 道徳的苦悩
• moral distress
• 無力感
• 葛藤

という概念で捉えた方が正確です。

道徳的苦悩とは、

「何をすることが本人にとって望ましいか分かっているのに、制度、業務量、人員、責任、組織文化などの制約によって、それを実行できない苦しさ」

を指します。

身体拘束の場面では、職員は次の二つの責任の間に置かれます。

安全を守る責任
対
自由、尊厳、自律性を守る責任

どちらか一方を選べば解決する単純な問題ではありません。

2．看護師が経験する倫理的ジレンマ

日本のクリティカルケア看護師190人を対象とした研究では、身体拘束に関する倫理的ジレンマとして、

• 患者の気持ちに寄り添えないこと
• 過去の経験や個人の価値観
• 看護師間の意見の相違

が抽出されました。

なかでも「患者の気持ちに寄り添えないこと」に関するジレンマが最も強く、自由に意見を述べられる職場風土など、医療安全文化との関連も示されています。 

つまり、職員の苦しさは個人の感受性だけで決まるのではありません。

• 相談できるか
• 医師や上司が判断を共有するか
• 拘束解除後の事故を個人の責任にしないか
• 多職種で代替案を考えられるか
• 夜間の人員体制が確保されているか

といった組織的条件によって左右されます。

3．実際に語られる罪悪感

一般病棟の看護師を対象とした質的研究では、身体拘束を受ける患者のつらさ、苦痛、不快感を感じ取ることが、看護師の罪悪感や倫理的ジレンマにつながっていました。

その罪悪感は、拘束解除に向けた行動を促す要因にもなっていました。 

ここは記事の重要なポイントです。

罪悪感は、必ずしも悪い感情ではありません。

罪悪感があるということは、職員が、

「本人の自由を奪っている」
「このケアは本当に本人のためなのか」

と倫理的に感受していることでもあります。

しかし、その感情を個人に抱え込ませ続ければ、

• 自責感
• 無力感
• 感情の麻痺
• ケアへの意欲低下
• 離職意向
• 拘束を見ても何も感じなくなること

につながる可能性があります。

厚生労働省の手引きも、身体拘束の社会的弊害として、看護・介護職員の士気低下を挙げています。 

「拘束した職員が悪い」という記事にしてはいけない理由

身体拘束を実施した職員だけを倫理的に非難する書き方は、エビデンス上も実践上も適切ではありません。

現場では、

• 転倒させれば責任を問われる
• チューブが抜ければ治療に重大な影響が出る
• 夜勤者が少ない
• 個別に付き添えない
• 医師の指示を変更しにくい
• 家族から「絶対に転ばせないで」と求められる
• 事故後に個人が責められる
• 拘束しないケアの成功事例を共有できていない

という構造があります。

この状況で、職員に対して、

「尊厳を大切にしなさい」
「拘束をやめる勇気を持ちなさい」

とだけ求めても、身体拘束は減りません。

職員の罪悪感を減らすには、倫理教育だけでなく、

• 組織としての判断
• 多職種カンファレンス
• せん妄、疼痛、排泄、睡眠、薬剤の評価
• 環境調整
• 見守り体制
• 福祉用具の再検討
• 家族への説明
• 拘束解除後の事故を個人責任にしない文化
• 拘束しなかった成功事例の共有

が必要です。

研究でも、自由なコミュニケーションや相互支援を含む医療安全風土が、倫理的ジレンマの軽減に関係すると示唆されています。 

記事の中心命題

記事の核は、次のようにまとめられます。

身体拘束は、本人の自由を一時的に制限するだけではない。

動く力を奪い、考える力や訴える力を弱め、不安や怒りを増幅させることがある。その結果として、転倒やせん妄、BPSDなど、もともと防ごうとしていた危険をかえって増大させる場合がある。

そして、拘束を実施する職員もまた無傷ではない。

事故を防がなければならない責任と、本人の尊厳を守りたい思いの間で、罪悪感や倫理的ジレンマを抱える。

身体拘束の問題を、利用者と職員のどちらか一方の問題として捉えてはならない。

本人を拘束しなければ安全を守れず、職員が罪悪感を抱えながら働かなければならない環境そのものを、組織として問い直す必要がある。